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Gesetzlicher Anspruch

1.1 Gesetzliche Krankenversicherung

Das Sozialgesetzbuch fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung) gewährt den Versicherten in § 33 einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln. Anspruchsinhaber ist der Versicherte, d. h. auch ein minderjähriges Kind, das ggf. bei der Durchsetzung seiner Ansprüche von den Eltern vertreten wird.

Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen.

Zu ihnen gehören:

Ein Anspruch auf Versorgung besteht, wenn die Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich sind, um

Ausgenommen sind: Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (wie z. B. Regencape). Diese Artikel, die auch von gesunden Menschen üblicherweise vorgehalten werden, sind vom Versicherten auf eigene Kosten zu beschaffen.

Zuzahlungen für Hilfsmittel sieht das Gesetz nur in wenigen Produktbereichen (Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Einlagen) für Versicherte, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, vor.

Soweit ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel besteht, wird dieser Anspruch durch die von den Krankenkassen speziell zugelassenen Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Reha-Fachbetriebe, Orthopädie-Fachbetriebe usw.) durchgeführt. Der Kunde ist dabei in der Wahl des Leistungserbringers grundsätzlich frei.

1.2 Gesetzliche Pflegeversicherung

Neben der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt auch das Sozialgesetzbuch elftes Buch (Pflegeversicherung) in § 40 einen Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln.

Danach haben Pflegebedürftige – d. h. Personen, die einer Pflegestufe (I, II oder III) zugeordnet sind, einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die

Besteht eine Krankheit oder liegt eine Behinderung vor, ist die Krankenkasse gesetzlich verpflichtet das Hilfsmittel zu bezahlen.

Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse nur dann bezahlt, wenn

In der Regel dürfte daher bei der Versorgung von Kindern die Zuständigkeit der Krankenkasse Vorrang vor der der Pflegekasse haben.

Welche ergänzende Leistung bietet die Pflegeversicherung?

Auch pflegende Eltern müssen einmal Urlaub machen.

Unter dem Begriff Urlaubspflege oder so genannte „Verhinderungspflege” kann sich die Pflegeperson für vier Wochen im Jahr durch eine Ersatzpflegekraft im Haushalt pflegebedürftiger Personen vertreten lassen. Dafür stehen bis zu 1432,– € von der Pflegekasse zur Verfügung. Voraussetzung dafür ist, dass bereits seit mindestens einem Jahr die Pflege durchgeführt wurde.

Der Betrag von 1432,– € ist ohne anteilige Kürzung zusätzlich zu Pflegesachleistungen (d.h. ein Pflegedienst übernimmt die Pflege und rechnet seine Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab) zu zahlen, wenn sich die Ersatzpflegekraft und der Vertragsleistungserbringer die Pflege teilen. Dies ist z. B. bei der Kombinationsleistung der Fall, da hierbei die Pflegesachleistung nicht voll ausgeschöpft wird und somit Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld besteht.

Inhalt des Anspruchs

Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, ihre Versicherten wirtschaftlich zu versorgen (§ 12 SGB V).

Sie können daher als Versorgungsform entweder

Bei der leihweisen Überlassung ist es möglich, dass gebrauchte, noch voll funktionsgerechte Hilfsmittel zum Einsatz kommen.

Was tun bei Ablehnung

Was tun, wenn ein Antrag auf Hilfsmittel von der Krankenkasse ganz oder teilweise abgelehnt wird?

Gegen eine Ablehnung der Krankenkasse kann im Wege des Widerspruchsverfahrens vorgegangen werden.

Der Widerspruch muss vom Versicherten, d. h. bei Minderjährigen durch den gesetzlichen Vertreter, eingelegt werden.

Achtung Fristen!

Enthält die Ablehnung der Krankenkasse eine Rechtsbehelfsbelehrung, d. h. einen Hinweis, dass gegen die Ablehnung Widerspruch eingelegt werden kann, hat der Versicherte für die Einlegung des Widerspruchs nur einen Monat ab Erhalt der Ablehnung Zeit. Fehlt ein solcher Hinweis auf der Ablehnung, kann der Widerspruch innerhalb eines Jahres ab Erhalt der Ablehnung geltend gemacht werden.

Formvorschriften sind nicht zu beachten. Es besteht die Möglichkeit, den Widerspruch bei der Krankenkasse vor Ort mündlich zu erklären – oder den Widerspruch schriftlich einzulegen. In jedem Fall muss explizit Bezug auf den vorausgegangenen Ablehnungsbescheid des Kostenträgers genommen werden. Idealerweise sind Fakten und Gründe aufzuzeigen, die zur Aufhebung der Ablehnung führen sollen. Ergänzende Stellungnahmen von Ärzten und Therapeuten sind beizufügen.

Bleibt die Krankenkasse nach Einlegung des Widerspruchs bei ihrer Ablehnung und teilt sie dies dem Versicherten durch einen Widerspruchsbescheid mit, kann gegen diese Entscheidung binnen eines Monats nach Erhalt des Bescheides Klage beim Sozialgericht erhoben werden.

Vor den Sozialgerichten besteht kein Anwaltszwang. Gerichtskosten sind vom Kläger in der Regel nicht zu tragen.